尊敬的輔導員：

　　本人是 學院 級 專業(yè) ，因 需要和 外宿 (地點)，請假時間為 月 日至 月 日，特此辦理請假手續(xù)，本人外出期間聯系電話 (固定電話)和 (手機或小靈通)，本人在請假期間，安全責任自負，并保證遵守國家法律和各項規(guī)章制度，并按時返校辦理銷假手續(xù)，特此請假，望準

　　此致

敬禮

請假人： (注明所在宿舍)

請假時間：年月日