委托單位：_________

　　法定代表人：_________

　　受委托人：

　　姓名：_________，工作單位：_________

　　職務(wù)：_________，職稱：_________

　　姓名：_________，工作單位：_________

　　職務(wù)：_________，職稱：_________

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_________的代理權(quán)限為：_________

　　代理人_________的代理權(quán)限為：_________

　　委托單位(蓋章)：_________

　　法定代表人(簽名)：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________