XXX勞動人事爭議仲裁委員會：

　　你委受理 與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

　　(1)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務(wù)： 電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　(2)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務(wù)： 電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　委托事項(xiàng)和權(quán)限為下列第 項(xiàng)：

　　一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。

　　二、特別授權(quán)代理(代為參加仲裁，代為承認(rèn)、放棄、變更、增加仲裁請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。

　　三、代理權(quán)限為：

　　委托人： (簽章)

　　受委托人： (簽章)

　　 月 日

　　附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請求，進(jìn)行調(diào)解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。